Introducción Histórica

Tenemos el concepto de considerar la anorexia nerviosa como una enfermedad moderna; sin embargo, ya a finales del siglo XVII(1689), el inglés Morton, describe el caso de una muchacha de 18 años que sufre esta patología y que termina muriendo, y el de un varón de 16 que se recupera.
El nombre de anorexia procede de Gull, quien describe la enfermedad entre 1873 y 1874. Señala que la mayoría pertenece al sexo femenino, aunque también ocurre en algún varón, y que las edades oscilan entre 16 y 25 años; observa abstinencia casi total sobre todo para comida de origen animal y ocasionales episodios de voracidad de 1 o 2 días de duración. Le llama la atención el aspecto envejecido que muestran las pacientes cuando están delgadas y refiere que “tienen mal humor, hacen mucho ejercicio y están inquietas”. Sugiere como tratamiento que sean alimentados a intervalos cortos y modificar las relaciones domésticas, y se sorprende de que “parece casi imposible que un cuerpo tan gastado pueda hacer tanto ejercicio”. Es decir describe la enfermedad y su tratamiento tal y como la conocemos en la actualidad.
Uno de los más personajes históricos más conocidos que pudieran haber padecido esta enfermedad, es santa Catalina de Siena, quien realizaba ayunos rigurosos seguidos de grandes atracones, y se provocaba vómitos y diarreas con hierbas purgantes. Se producía en un ambiente de misticismo y espiritualidad, como si pretendiera despojarse de la parte material y corporal y volverse más etérea y espiritual.
En la actualidad, los trastornos de la conducta alimentaria aparecen, en países en los que la comida es abundante, por la búsqueda de la “idealización de la delgadez”, factor habitual pero no suficiente para que se produzca la enfermedad.

Concepto

La anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener un peso corporal dentro de los límites normales. Se logra mediante restricción alimentaria, vómitos autoprovocados, ingesta de anorexígenos, laxantes o diuréticos, o con la práctica de ejercicio de manera exagerada. Se acompaña de preocupación excesiva por la imagen corporal y distorsión de ésta, negando su delgadez y creyéndose gordos aunque no lo estén. Se advierte pavor o fobia a la gordura, con desmesurada alegría al adelgazar, relacionándose por ello bajo peso con autoestima.
En la mujer en edad fértil, se requiere amenorrea de al menos 3 meses. La pérdida de peso provoca un trastorno endocrino que afecta al eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal responsable de la amenorrea en las mujeres y de la pérdida del interés sexual en el hombre.
Podríamos considerar el nombre de anorexia como inadecuado, ya que, en los primeros estadios, no existe verdaderamente falta de apetito, sino decisión voluntaria de dejar de comer para no engordar.

Epidemiología y Sintomatología

Epidemiología

La prevalencia de anorexia nerviosa es del 1-1.5% en las mujeres entre los 16 y 40 años, siendo la incidencia máxima entre los 15 y 25. Los síndromes incompletos alcanzan el 5%.
Hay que saber establecer diferencias entre la persona que sigue una dieta, la que lo hace a menudo y la que la realiza de forma claramente patológica. A veces no es fácil establecer el límite entre la normalidad y la anormalidad , pero en condiciones normales, entre la persona enferma y la que no lo es, las diferencias son llamativas.
La incidencia ha aumentado en las últimas décadas y también en grupos donde era bastante excepcional, como en la raza negra, en países orientales, en culturas como la India o Egipto, o los países del este de Europa. Existen cada vez más grupos de inmigrantes que asimilan la cultura occidental, de tal manera que establecen la delgadez como modelo deseable, lo que favorece su presentación.
Asimismo han aumentado las anorexias de inicio tardío. La enfermedad es más frecuente entre bailarines, gimnastas, modelos y jockeys, y en general en los deportes que precisan ligereza, como los saltadores de esquí.
También aparece en el medio urbano más que en el rural.
A lo largo de la evolución en el 50% de los casos aparecen crisis bulímicas.
En general el cociente intelectual es medio-alto, pero hay descrito algún caso aislado de trastorno alimentario incompleto en un Síndrome de Down.

SINTOMATOLOGÍA

Al inicio la persona enferma restringe la comida de manera voluntaria. Después presenta vómitos o escupe la comida, la esconde o la tira. Muestra una gran afición y conocimientos acerca de todo lo relacionado con alimentación y dietas: le gusta cocinar para los demás, obligándoles a comer de manera tiránica; se convierte en “la reina de la cocina”, en donde pasa muchas horas y no deja entrar a los demás; compra grandes cantidades de alimentos innecesarios; está pendiente de lo que comen los demás; colecciona recetas y libros de cocina, y le gusta acudir a los hipermercados y pasar horas analizando la composición de los productos, costumbres que muestran también los varones. Prefiere comer sola o únicamente con determinadas personas. Las comidas se prolongan porque parte los alimentos en minúsculos pedazos que va colocando en el borde del plato. Muestras extravagancias, con rechazo radical de ciertos alimentos, como legumbres, carne, pescado o rebozados. Se pesa a menudo y suele mostrar excesiva preocupación por la vestimenta.

Sintomas Psíquicos y Comorbilidad Psiquiátrica

Se encuentra tristeza y síndrome depresivo en casi la mitad de los pacientes. Sufren de fuertes sentimientos de culpa y desesperación cuando no consigue controlar el peso. No son raros las ideas y los intentos de suicidio, siendo una de las principales causas de muerte. El sueño disminuye en cantidad y profundidad.
No tienen conciencia de enfermedad y su creencia de estar gorda es irreductible a cualquier argumentación lógica, rozando lo delirante. Relaciona éxito con delgadez y le preocupa mucho lo que piensan los demás. Hay insatisfacción con la propia imagen y actitudes negativas hacia su cuerpo. Suele fijarse en aspectos parciales : cara, piernas, nalgas, muslos, caderas y , aun estando extremadamente delgada desea seguir perdiendo peso. En algunos casos puede ser consciente de su extrema delgadez y no se gusta, por lo que evita ponerse bañador y se vestirá con prendas muy holgadas o superpuestas. Pero también en estos casos evita comer, por temor irracional a que si empieza no se detendrá o que el alimento la engordará demasiado.

Consecuencias Físicas de los Trastornos de Alimentación

Debidas a la pérdida de peso. Debidas a conductas purgantes.

•Caquexia

- Pérdida de tejido adiposo
- Pérdida de tejido muscular
- Síndrome de T3 baja
- Intolerancia al frío
- Fatiga

• Cardíacas.
- Disminución vol. cardíaco
- Arritmias, bradicardia
- QT largo, muerte súbita
- Hipotensión arterial

• Digestivas
- Retraso vaciamiento gástr.
- Estreñimiento
- Dolor abdominal

• Ginecológicas
- Amenorrea

• Endocrinológicas
- Intolerancia a la glucosa.
- Hipercolesterolemia.
- Descenso de LH y FSH.
- Osteoporosis.
- Alteración de la termorregulación.

• Dermatológicas.
- Pigmentación amarilla (hipercarotinemia).
- Lanugo, fragilidad de piel y uñas, edema.

• Hematológicas.
- Leucopenia, anemia, trombocitopenia.
- Degeneración grasa de la médula ósea

• Metabólicas
- Hipopotasemia
- Otras alteraciones iónicas

- Alcalosis hipoclorémica
-Hipomagnesemia

• Digestivas
- Parotiditis y pancreatitia

-Aumentoa amilasa sérica.

- Sd. Mallory-Weis

- Dilatación intestinal

- Colon catárquico

• Dentales

- Erosión del esmalte

- Caries

• Otras

- Deshidratación

- Fracaso renal prerrenal

- Miopatía por ipecacuana

Etilogía

Factores biológicos

• Genética

Se heredaría cierta predisposición a padecer esta enfermedad. Los factores genéticos ofrecen más concordancia para anorexia nerviosa que para bulimia.
Hipolálamo
En la anorexia se observa una disfunción en el eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal , primaria o secundaria a la malnutrición. Una maduración insuficiente del tejido hipotalámico haría a algunos individuos más susceptibles.

• Neurotransmisores cerebrales
  

Se detectan alteraciones en serotonina, dopamina, y norepinefrina.

Factores psicológicos

• Personalidad y biografía

Los factores socioculturales son importantes en la génesis de la enfermedad, pero no suficientes. La vulnerabilidad y ciertos rasgos de personalidad, como perfeccionismo, impulsividad, baja autoestima o tendencia a la depresión, son favorecedores.
En las relaciones muestran inseguridad, temor al abandono, problemas de identidad, conductas evitativas y baja asertividad y autoestima.
Según los psicoanalistas, en la persona anoréxica existirían problemas edípicos no resueltos, produciéndose una fijación en la fase oral, reactivándose éstos en la adolescencia.
Los traumas infantiles, niños malos comedores o con dolencias gastrointestinales desde muy temprana edad lo favorecerían.
El comienzo puede tener que ver con problemas afectivos, rupturas sentimentales, deseo o temor de independencia-dependencia, estancias en el extranjero y comentarios sobre su físico o su gordura.
La persona anoréxica está orgullosa de su delgadez. Cuando no come y mantiene el control se siente más valiosa y admirable a sus propios ojos y , cuando no es así, la invaden sentimientos de culpa y autorreproches. Por eso, es mucho más infeliz cuando tiene ataques de bulimia, pues significa perder las riendas de la situación. No comer tiene mucho que ver con el deseo de dirigir su vida.

• Sexualidad
  

La pérdida de peso puede interpretarse como una forma de suprimir los caracteres sexuales secundarios, la menstruación y la líbido, y así rechazar el rol femenino. Esto valdría para ambos sexos, de forma que cierta indiferencia y la falta de un claro papel de identidad sexual (la androginia) representaría un elemento de riesgo.

• Familia
  

La familia hiperprotectora y rígida, con alto nivel de exigencias y aspiraciones, con tendencia a involucrar al niño en los conflictos parentales y con una forma de relación en la que no se potencia la autonomía individual, favorece la enfermedad. Son familias aparentemente perfectas y armoniosas, pero con relaciones superficiales y poco cálidas y con preocupación por la imagen externa que se dé a los demás.

Factores socioculturales

Ahora en la sociedad actual la moda es estar delgado. Conscientemente se relaciona belleza con delgadez en la publicidad y cine e influye prematuramente en la preadolescencia.
La obsesión por la delgadez es clara en el mundo de la moda. Las modelos muestran un aire androgénico que puede deberse a la influencia de los hombres, a menudo homosexuales , en el mundo del diseño y en las firmas de alta costura.Estos mensajes, en adolescentes que luchan por formarse una identidad, impactan negativamente, creándose prototipos femeninos inalcanzables.
Algunos autores relacionan la pérdida de peso con la consecución de poder, algo más difícil de alcanzar por la mujer. Así se explicarían anorexias de aparición más tardía, a los 28-30 años, coincidiendo con la incorporación al mundo laboral, en un medio competitivo, donde dominan los hombres y donde las mujeres estarían en minoría. Ella pretende lograr poder sobre el medio y sobre su cuerpo delgado.

Anorexia Nerviosa en el Varón

La proporción de casos sería del 5-10% del total de casos, llegando al 20% en menores de 14 años. Es más frecuente entre gimnastas, jockeys, bailarines, patinadores o saltadores de esquí.
La sintomatología resulta extraordinariamente similar a la que aparece en las chicas, salvedad hecha de la amenorrea, y mayor consumo de alcohol. Presentan la misma afición a cocinar, a coleccionar libros de cocina y a obligar a comer a otros. Es más frecuente el sobrepeso previo. Los varones anoréxicos son obsesivos, rígidos y con tendencia a la intelectualización. Abusan menos de laxantes y presentan menos distorsión de la imagen corporal que las mujeres. Presentan un pronóstico similar al de las mujeres afectas.
Se ha relacionado los trastornos alimentarios en el varón con la identidad sexual y en diversos estudios se han encontrado mayor proporción de homosexuales.

Anorexia Nerviosa en la Infancia

Se ha incrementado el número de casos que ocurren antes de los 14 años e incluso se han descrito casos antes de los 8. La interiorización de lo que se cree que es un cuerpo ideal se observa entre los 9-12 años; cerca del 50% de los jóvenes se muestran insatisfechos con su cuerpo, pretendiendo modelos ideales muy delgados ya en edades de 8-11 años.
Los varones representan un 5-10% del total, pero parece que entre los menores de 14 años la proporción llega al 15-20%.

Tratamiento de la Anorexia Nerviosa

El tratamiento de esta patología la realizan varios especialistas. Por un lado, el médico-psiquiatra, el cual podría creer conveniente iniciar medicación farmacológica, planteando además la posibilidad de iniciar terapia individual y/o cognitivo-conductual así como técnicas de relajación. Por otra parte el médico endocrino y otros especialistas estudiarían e intentarían corregir las alteraciones físicas que se hayan podido producir.